Czy u pacjenta z grupy ryzyka anafilaksji (ciężka reakcja alergiczna w wywiadzie, ale nie na poprzednią dawkę szczepionki) szczepienie przeciwko COVID-19 należy przeprowadzić metodą szczepienia frakcjonowanego (tzw. metoda Besredki), tzn. podawać szczepionkę w kolejnych mniejszych rozcieńczeniach, począwszy od najmniejszego?
Zgodnie z dostępnymi informacjami pacjent, u którego w wywiadzie stwierdza się lub podejrzewa przebycie reakcji anafilaktycznej wynikającej z narażenia na czynniki inne niż składniki szczepionki, nie wymaga stosowania żadnych dodatkowych środków bezpieczeństwa, poza ewentualnie wydłużeniem czasu obserwacji po szczepieniu z 15 do 30 minut (p. Szczepienie przeciwko COVID-19 a anafilaksja w wywiadzie – przyp. red.). Wynika to ze stosunkowo małego ryzyka wystąpienia reakcji systemowej.1
Inaczej sytuacja wygląda w grupie pacjentów, u których do systemowej reakcji alergicznej doszło po zastosowaniu leku podawanego pozajelitowo (w tym szczepionek) zawierającego polisorbaty lub pochodne PEG (p. tab. 1.–3.). W takim przypadku należy wykonać testy skórne (konsultacja alergologiczna). Ponieważ badania mają służyć potwierdzeniu lub wykluczeniu alergii na PEG lub polisorbaty, zaleca się wykonanie testów z lekami zawierającymi te substancje (dokładniejsze informacje dotyczące schematu przeprowadzania testów i proponowanych preparatów znajdują się w 1. pozycji piśmiennictwa).1 Odradza się natomiast przeprowadzanie takich testów z samą szczepionką przeciwko COVID-19 ze względu na trudny dostęp do preparatu, limitowaną liczbę dawek, brak danych dotyczących swoistości i czułości takich testów, a także brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności takiego postępowania.
Różnie też się podchodzi do postępowania w przypadku dodatniego wyniku testów skórnych z lekami. W większości przypadków można się spotkać z propozycją odstąpienia od szczepienia, 1 chociaż w zaleceniach z 2016 roku dopuszcza się szczepienie osób uczulonych pod pewnymi warunkami (przede wszystkim uznanie szczepienia za absolutnie konieczne na podstawie indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka). Stosuje się wówczas, przy szczepionkach o objętości 0,5 ml, następujący schemat podawania kolejnych dawek leku (metoda szczepienia frakcjonowanego): (1) standardowa dawka w rozcieńczeniu 1:10 – 0,05 ml; (2) następnie standardowa dawka bez rozcieńczenia: (a) 0,05 ml, (b) 0,1 ml, (3) dawka 0,15 ml, (4) dawka 0,2 ml; kolejne dawki podaje się co 15–30 minut.2 Proponuje się, aby w ten sam sposób podejść do pacjentów uczulonych na składniki szczepionki przeciwo COVID-19.3 Inna propozycja w kontekście chorych uczulonych na szczepionkę, to prowokacja split-challenge – metoda, w której podaje się wyjściowo 10–25% dawki całkowitej, a następnie w razie dobrej tolerancji po 30 minutach – pozostałe 75–90% dawki. Są zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy takiego podejścia.1,3
Tabela 1. Polisorbat (Tween) i glikol polietylenowy (PEG) w składzie szczepionek dostępnych w Polscea | ||
---|---|---|
Nazwa substancji | Nazwa handlowa | Stężenie |
polisorbat 20b | Havrix 720 Junior, Havrix Adult (HAV) | 0,05 mg/ml |
polisorbat 80b | Gardasil, Gardasil-9 (HPV) Fluarix Tetra, Influvac Tetra (IIV) RotaTeq (RV) Trumenba (MenB) Prevenar 13 (PCV-13) Infanrix-IPV+Hib (DTPa-IPV-Hib) ChAdOx1-S AstraZeneca (szczepionka przeciwko COVID-19) | 50 µg bd bd 0,018 mg 100 µg bd bd |
PEG 2000 | Comirnaty Pfizer, mRNA Moderny (szczepionka przeciwko COVID-19) | bd |
a Opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA
vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic
reactions: current evidence and suggested approach.
J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020: S2213–
2198(20)31 411–2; Mrukowicz J. i wsp.: Czy szczepionki
zawierają toksyczne składniki? Med. Prakt. Szczep., 2018:
Wyd. Spec. 1: 72–75, ChPL poszczególnych preparatów
dostępnych w Polsce b nazwa handlowa: Tween bd – brak danych, COVID-19 – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, DTPa-IPV-Hib – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), polio i Haemophilus influenzae typu b, HAV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HPV – szczepionka przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie sezonowej, MenB – szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PEG – glikol polietylenowy, RV – szczepionka przeciwko rotawirusom |
Tabela 2. Glikol polietylenowy (PEG) w wybranych lekach stosowanych pozajelitowo dostępnych w Polscea | |||
---|---|---|---|
Nazwa substancji | Nazwa handlowa (nazwa generyczna) | Uwagi, wskazania do stosowania | |
PEG 3350 | Depo-Medrol (octanu metyloprednizolonu) | glikokortykosteroid podawany we wstrzyknięciu dostawowym, do tkanek miękkich lub do zmian chorobowych | |
Depo-Provera (medroksyprogesteron) | antykoncepcja hormonalna, leczenie wspomagające lub paliatywne nieoperacyjnego raka nerki lub endometrium (wznowy lub przerzutu) | ||
Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ogivri, Ontruzant (trastuzumab) | leczenie wspomagające chorych z HER2-dodatnim rakiem piersi z przerzutami do węzłów chłonnych lub bez przerzutów | ||
metoksy PEG o masie cząsteczkowej 30 kDa | Mircera (glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta) | leczenie niedokrwistości u dorosłych z przewlekłymi chorobami nerek | |
monometoksy PEG o masie cząsteczkowej 20 kDa | Neulasta (pegfilgrastym) | leczenie i zapobieganie neutropenii z gorączką u dorosłych poddawanych chemioterapii cytotoksycznej z powodu choroby nowotworowej (z wyjątkiem przewlekłej białaczki szpikowej i zespołów mielodysplastycznych) | |
a opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2020: S2213–2198(20)31411-2; Indeks Leków Medycyny Praktycznej. https://indeks.mp.pl/ PEG – glikol polietylenowy |
Tabela 3. Polisorbata w wybranych lekach dostępnych w Polsceb | ||
---|---|---|
Nazwa substancji | Grupa leków | Nazwa generyczna (nazwa handlowa) |
polisorbat 20 | przeciwcukrzycowe | eksenatyd (Bydureon) insulina glargine (Lantus, Semglee) insulina glulizynowa (Apidra) |
przeciwalergiczne, przeciwzapalne | omalizumab (Xolair) | |
przeciwpsychotyczne | paliperydon (Xeplion) | |
przeciwłuszczycowe | adalimumab (Humira) | |
przeciwnowotworowe | atezolizumab (Tecentriq) bewacyzumab (Avastin) daratumumab (Darzalex) denosumab (Prolia, Xgeva) dinutuksymab beta (Qarziba) pertuzumab (Perjeta) trastuzumab (Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ontruzant, Trazimera) trastuzumab emtanzyna (Kadcyla) | |
enzymy | welagluceraza alfa (Vpriv) | |
hematopoetyczny czynniki wzrostu | pegfilgrastym (Grasustek, Neulasta, Pelgraz, Pelmeg, Ziextenzo) | |
romiplostym (Nplate) | ||
immunomodulujące | interferon beta-1a (Avonex), okrelizumab (Ocrevus) | |
leki okulistyczne (stosowane w zwyrodnieniu plamki żółtej) | aflibercept (Eylea, Zaltrap) | |
ranibizumab (Lucentis) | ||
przeciwwirusowe | remdesiwir (Veklury) | |
inhibitory proproteinowej konwertazy subtylizyny keksyny 9 | alirokumab (Praluent) | |
polisorbat 80 | przeciwcukrzycowe | dulaglutyd (Trulicity) |
przeciwgrzybicze | anidulafungina (Ecalta) | |
przeciwretrowirusowe | ibalizumab (Trogarzo) | |
przeciwłuszczycowe | adalimumab (Imraldi) golimumab (Simponi) guselkumab (Tremfya) infliksymab (Inflectra, Remicade) ustekinumab (Stelara) | |
przeciwnowotworowe | brentuksymab wedotin (Adcetris) docetaksel (Taxotere) durwalumab (Imfinzi) elotuzumab (Empliciti) etopozyd (Etoposid-Ebewe, Etopozyd Accord) inotuzumab ozogamycyny (Besponsa) ipilimumab (Yervoy) niwolumab (Opdivo) pembrolizumab (Keytruda) ramucyrumab (Cyramza) rytuksymab (Blitzima, MabThera, Riximyo) temsirolimus (Torisel) | |
antykoncepcyjne | medroksyprogesteron (Depo- Provera) | |
glikokortykosteroidy | octan metyloprednizolonu (Depo- Medrol) | |
diagnostyczne | tuberkulina (Tuberculin PPD RT23 SSI) | |
leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby | anakinra (Kineret) | |
tocilizumab (RoActemra) | ||
enzymy | imigluceraza (Cerezyme) | |
hematopoetyczne czynniki wzrostu | darbepoetyna alfa (Aranesp) filgrastym (Accofil, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio) | |
przeciwwirusowe | peginterferon alfa-2a (Pegasys) | |
immunosupresyjne | mykofenolan mofetylu (CellCept) | |
leczenie nieswoistych zapaleń jelit | wedolizumab (Entyvio) | |
inhibitory interleukiny | mepolizumab (Nucala) sekukinumab (Cosentyx) | |
leczenie migreny | fremanezumab (Ajovy) | |
leczenie stwardnienia rozsianego | natalizumab (Tysabri) | |
inhibitory proproteinowej konwertazy subtylizyny keksyny 9 | ewolokumab (Repatha) | |
leczenie tocznia rumieniowatego układowego | belimumab (Benlysta) | |
trombolityczne | alteplaza (Actilyse 10, Actilyse 20, Actilyse 50) | |
a nazwa handlowa: Tween b Opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020: S2213–2198(20)31411-2, Indeks Leków Medycyny Praktycznej. https://indeks.mp.pl/, Charakterystyki Produktu Leczniczego preparatów |
Piśmiennictwo:
1. Banerji A., Wickner P.G., Saff R. i wsp.: mRNA Vaccines to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current Evidence and Suggested Approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 20202. Dreskin S.C., Halsey N.A., Kelso J.M.: International Consensus (ICON): allergic reactions to vaccines. World Allergy Org. J., 2016; 9: 32. doi: 10.1186/s40413-016-0120-5
3. Klimek L., Jutel M., Akdis C.A. i wsp.: ARIA-EAACI statement on severe allergic reactions to COVID-19 vaccines – an EAACI-ARIA position paper. Allergy, 2020; doi: 10.1111/all.14726